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2015年臺南登革熱大流行-科學社群、決策者、公衛教育及媒體該做哪些努力?

作者/金傳春(臺大流行病學與預防研究所教授及臺灣公共衛生促進協會顧問。研究專長為傳染病偵測系統改進、病毒傳染病流行病學與致病機轉、疫苗評估、防疫政策及流感病毒生態學與流行趨勢)

每逢臺灣傳染病大流行,流行病學家需在第一線著手田野流行病學觀察與探究,又常被媒體每日追問:「為什麼會大流行?」、「這一波疫情控制得住嗎?」及「未來北臺灣也會流行登革熱嗎?」。最困難的是在科學數據未全盤明瞭前,面對中央、地方決策者、醫衛人員及患者,如何坦誠以科學態度提出當前防疫策略優先順序;更重要的是防疫戰,不同於麥克阿瑟五星上將,需激發疫區民眾與所有力量齊心防疫。

登革偵測與流行

四型登革病毒中, 第一型在全球與臺灣的分布最廣,但第二與第三型較易見嚴重病例, 第四型感染常無病癥,須由血清偵測(serological surveillance)檢查登革病毒抗體,才知此型在社區活躍。因此,公共衛生偵測不能僅仰賴醫師通報病例的「被動」臨床偵測,另需病毒偵測以明瞭哪一型登革病毒正發威及經由血清偵測指引哪些人已感染登革病毒,如此才能得知登革病毒在人群的感染流行全貌。即登革病毒感染的「血清流行病學探究」(seroepidemiological studies)實較傳統針對病例的「臨床流行病學」更有洞燭機先警示作用,而後者的貢獻在釐清臨床嚴重與輕症兩群病例的危險/保護因子有何差異,期能降低患者的致死率。事實上,流行病學數據品質有賴偵測系統的健全與否,即在流行季「前」與流行「初」,若愈能全盤掌握人的臨床、病毒與血清抗體偵測的三數據,加上病媒蚊與天氣變化資訊,未來愈能減少其後星火燎原的流行慘劇。

登革病毒於1950年代襲捲東南亞,因未重視輕症的通報,致近三十年是每年登革重症(包括登革出血熱)病例甚高。幸我國自1987年解嚴後首次本島的第一型登革病毒大流行開始,即雙管齊下通報每位輕症的登革熱與重症的登革出血熱,於衛生署預防醫學研究所流行病學組吳盈昌組長主導下,另開創「半主動偵測」(semiactive surveillance),一旦登革確定病例出現,馬上展開流行病學調查,察尋患者的住家、學校、工作地及曾過往處是否有其他類似病例,並採血驗證,以流行病學相關性追尋真正的「感染源」(蚊孳生處:如今年臺南跳蚤市場的屋簷與貨櫃屋)而趕緊清除。此半主動偵測加上2003年SARS流行新增的機場發燒偵測,顯示臺灣的登革偵測是每環節佈網。

為何還會流行呢?最大困難處是第一個通報的(指標)病例,未必是真正的首例;其次,自機場至半主動偵測兩防疫頭香,是否做得即時、徹底、完成率夠高?最重要的是衛生教育沒到位,疫情之初的基層防疫多遭民眾埋怨,且許多斑蚊孳生處是公家單位。待新聞報導死亡病例後,民眾防疫配合度馬上提高。因應全球暖化,登革防治深受各國首長重視,惜臺灣自民間至政府的防疫觀念仍如昔,公共衛生的「預防」未深入民間,官方重視度不足,致登革衛生教育與偵測經費捉襟見肘,反映民意代表也有重大責任!

其實,每年四月前容器減量防疫上緊發條,成功防控登革熱是可預期,如1996及1997年的臺灣本土登革病例數超低。至今尚未如東南亞疫情國的登革出血熱病例達三位數以上,實因我國教育、經濟起飛與防疫策略奏效。

登革出血熱流行病學研究的國際學術爭議

登革熱的流行病學多年探察登革熱、登革出血熱(dengue hemorrhagic fever)和登革休克症候群(dengue shock syndrome)有何不同,將病例歸類為二或三,仍難解釋自然流行規律;加上學界兩派爭論不休而停滯不前。

一派是夏威夷大學的里昂‧ 羅森(Leon Rosen)教授,發現同一血清型的登革病毒在不同年代的不同太平洋島,發生輕、重度不同的流行,因此提出「病毒毒力(viral virulence)差異」的假說,即不同登革病毒株(virus strains)本身的毒力差異,不需經二次感染,即造成某年在某島的登革出血熱病例數多,而另些年在他島卻非如此,惜當時的科學無法定義「病毒毒力」而未解。

同校的史考特‧ 郝斯德(Scott Halstead)教授在泰國發現先感染第一型而後感染第二型登革病毒(即臺灣媒體寫的「交叉感染」),易造成登革出血熱;但自第一次至第二次感染有間隔時間,致第一次感染的抗體量降至無法中和後感染的「異血清型」登革病毒,卻因抗體攜帶此異型的登革病毒入人血大量繁殖,此為「二次感染」(secondary infection)的假說。

古巴在1977年第一型登革病毒僅發生輕微流行,1981年第二型登革病毒卻引發嚴重流行,郝斯德教授因此認為間隔四年是必要。有趣的是古巴在1997年又發生第二型登革病毒的嚴重流行,所以4年不攻自破,而近20年間隔是否仍有可能?然四型登革病毒兩次不同感染應有12(=4×3)種組合,如何解釋僅第一型先而第二型在後的嚴重病例數較多的現象?即使郝斯德提出「依賴抗體增強病毒」(antibody-dependent enhancement)的理論,但此為體外實驗,並不知患者體內是否真如此,所以近年病毒與免疫學者努力,明瞭哪些登革病毒的抗原決定基(epitope)有保護作用,而另些卻更易拉入後感染的異型登革病毒,快速提升病毒量而致禍,至今尚無定論。

事實上,不論一次或二次感染,徹底探察每次流行的自然規律,才符合科學精神。

臺灣登革熱流行病學的發現提升防疫成效

二次戰後,1981年因漁民赴菲律賓感染帶回第二型登革病毒,首度在小琉球離島發生登革疫情,流行幅度大,至少12500病例,但未詳載嚴重病例。
1987~1988年臺南、高雄、屏東首次發生第一型登革病毒大流行,因流行區的後通報病例不檢測,總病例數至少六千以上,然僅兩位登革出血熱病例。
1995年,臺北縣(現新北市)中和市發生第一型登革病毒流行,179位病例,證實白線斑蚊在全臺灣分布,可導致疫情。

感念加州大學洛杉磯分校的泰爾佛德.沃克(Telford Work)教授,耳提面命以「感染過程」檢視流行,即流行中病毒與宿主交戰多次,所見的登革出血熱重症病例為「果」,而非「因」。流行病學探究最重要的是尋「因」,才可減少其後的嚴重流行。

1998年,臺南發生第三型登革病毒流行,共142病例,家戶調查得23位登革出血熱病例與1人死亡。臺大研究群發現臺灣登革出血熱的流行病學特徵:(一)單一血清型的登革病毒可在南臺灣發生嚴重流行,多為成人病例,非如東南亞登革熱「地方性流行國」(endemic)需多型登革病毒(multiple serotypes)同時流行且多為兒童;(二)登革出血熱出現在登革熱之「後」,也是家庭群聚的後發病例;(三)臺南北區快速控制而無登革出血熱,但中西區流行長,其登革出血熱對登革熱病例數的比值在流行「後期」最高,且「中期」又高於「前期」;(四)23位登革出血熱病例,出生在1943年後的12位中有11位是一次感染,但出生在1942年前的9位中有7位是二次感染,證實並非二次感染較易得登革出血熱;(五)不論一次或二次感染的登革出血熱病人血之病毒量皆比登革熱高,且家中「後」發病例較「前」發病例的病毒量高而更易感染他人;(六)一旦登革出血熱出現,即使入冬而分母總病例驟降,仍見其後續有此重症,顯示病毒在流行「後」期更適人群;(七)疫情調查發現「感染源」多在中西區,即病例分布需以「感染源」(非居住地)分析(圖一),確切找出蚊孳生處,盡速滅蚊;(八)與美國疾管防控中心蟲媒病毒專家的張光正老師合作,發現家戶中後感染者的登革病毒基因序列差異較同戶先感染者為大,且病毒量高,此符合1970年代里昂.羅森教授提出埃及斑蚊多食行為而有「擇選毒力高的登革病毒」角色,如此易造成家庭群聚病例的後發病癥較嚴重。明示未來遇登革出血熱等重症出現處,因其病毒量高,須更及時徹底滅蚊。此外,打斷疫區傳染鏈與降低群聚病例,將減少其後的重症。



高雄2001~2002年第二型登革病毒及2006年第三型登革病毒兩流行,均發現流行拉長而愈趨嚴重,顯示病毒與宿主互動中交互演化、擇選而致流行地的後期病例愈趨嚴重。今年臺南五月開始流行源於印尼都會基因型的第二型登革病毒,深知將有一場硬仗,需以科學思維整合研究,減少流行過冬後患。

此外,2001~2003年高屏區的流行,因暑期人口大流動,病例有兩擴散模式,開始在高雄與鳳山兩市交界處,呈半徑1公里的同心圓擴散,續由南向北呈跳躍式的多點散布,擴大疫情。若僅有病媒蚊而無感染者,無續發病例,即兩者同存,才引發不斷的疫情。警示衛生教育在流行季節前先清除斑蚊孳生源(清孳)及流行時防蚊之重要,尤其發燒前幾日的病毒量高,但臺南、高雄患者仍常穿短袖衣褲,致病毒傳播速率永遠快於防疫成效。另發現登革出血熱病例的流行條件:在人口密度高處,若每波流行久或病例傳播度高,引發登革出血熱百分比高;但在人口密度低處,需此兩條件並存,易有較高的登革出血熱。即需防堵病毒在人群擴散幅度和速度以縮短流行期。更重要的是噴殺蟲劑會有短期效應,但2~3周後仍會病例竄升(圖二);但全面同時且清孳,費時一個半月後,病例驟降,不再上升。換言之,病例數升高反映清孳未徹底或有隱性孳生源。



2007年臺南市發生第一型登革病毒導致的1459 位登革熱與10位登革出血熱病例流行後,血清流行病學發現學童感染此型低,學校防治佳,然學童與社區的第二型登革病毒抗體特低而不容忽視其未來入臺南的流行潛力。

上述結果顯示不同型別或同一型的不同登革病毒株在臺灣流行的嚴重度仍有差異。此外,高雄醫學院擷取所羅門與高雄登革診治經驗,在臨床教育與病例分流貢獻有目共睹;高雄長庚紀念醫院的研究指出登革病如有急性腹痛症狀,須慎鑑別診斷病因,避免外科手術,防出血難止,後果堪慮;並指出登革病人若合併細菌感染,需及時抗生素治療其併發敗血症;此成果已被世衛組織登入近期登革熱治療指引。另多校病媒昆蟲學者與高市衛生局人員曾嘗試不同滅蚊法。臺大方啟泰副教授與衛生署合作研究2003~2013年登革病例,發現60歲以上感染第二型登革病毒為登革出血熱的危險因子,且此年齡層有糖尿病的登革出血熱患者之死亡風險增10倍,佐證往昔發現年長者、具前驅疾病患者防蚊之重要。成大醫學院分享其研究及與越南合作經驗,警示勿隨意輸血,除非實有必要,另提出自體免疫(autoimmunity)假說,並發現血小板與其骨髓前驅細胞(megakaryocytes)能感染登革病毒,釐清過去科學認知。此番努力,需行政院邀科技部、衛福部、環保署、教育部與外交部通力合作,凝聚人才,提升對臺灣與東南亞的防疫貢獻。

科學社群需有短、長程整合探究

疫情擴大時,科學家與科學社群須以科學思考與方法,提升防疫成效。如去年高雄第一型大流行後,需知在疫區與非疫區此型的擴散範圍,尤其人口稠密、老屋多的三民區;而今年臺南北區老建築多,屋內陰暗,利斑蚊躲,又病例散佈快,與過去臺南的埃及與白線兩斑蚊比值小於高雄的結果認知迥異,調察發現跳蚤市場為感染源的第一時間,若展開血清、病毒與病媒蚊三偵測,配合衛生教育,易加快防堵成效,六月過熱後,連續數日下雨,若有北區大規模的血清流行病學探究的科學數據,可馬上指引改進方向。

惜科技部未如2003年SARS流行時邀科學家討論,加上一家家醫院倫理委員會審核緩不濟急,難配合大幅疫情蒐集檢體。急缺整合研究經費下,疫區醫院已人仰馬翻,錯失明瞭許多科學防疫重大問題,如高雄、臺南是否第一型登革病毒先感染,而第二型登革病毒若干年後感染,仍較易導致重症;為何年長者病況嚴重?是屋內受埃及斑蚊叮咬多次,或另有原因;登革病毒在社區的盛行率高至多少將達群體免疫? 是否六月高溫加速臺南埃及斑蚊乘勢擴大等。

美國的流感等重大傳染病研究,是科學家共識指出哪些未知待解,進而針對問題探究。臺灣登革研究若中央與地方官員在流行初期強化整合領導,將掌握貢獻全球衛生的良機。

傳染病跨領域領導人才培育刻不容緩

臺灣共有8所大學設公共衛生系所,但「公共衛生師」久躺衛福部(最近一學者大力幫忙,剛至立法院)!另疾管署欲吸引臨床人才入公衛而提高防疫醫師薪資,無意中讓第一線饒勇善戰非臨床背景的公衛人得不到鼓勵!加上地方卓越防疫人才少入主中央,而中央主事者又少第一線應戰大流行的面對民怨經驗;更何況防疫需高度使命感、思考敏捷、專業、經驗累積與快速動員人物力。目前的高普考、衛生人才拔擢及學生僅靠上課學習,已無法應戰。

反觀美國嚴格篩選勇於承擔、擅臨場應變及探索問題癥結的傳染流行病人才,經兩年流行爆發的田野訓練優異者錄用。我國中央碩博士多,但富第一線戰績經驗者少,因此培養虛心整合多方意見綜判應戰的跨領域領導將才,已刻不容緩。

媒體如何正確導引防疫?

臺灣媒體每日報導當日的「通報」病例數,但流行病學應看發病日的真正病例數,才可指引未來趨勢。

最近,《商業週刊》提升讀者登革國際認知,《遠見》介紹新思維防疫,值得讚許。少數報社編輯用聳動標題或彰顯爭議,負面報導恫嚇患者擁入醫學中心,反讓最需醫療照顧的重症病患受影響。顯示栽培醫衛科技記者的迫切性。較佳做法是如紐約時報記者,彙整資訊,親赴SARS疫區深入報導,或多面剖析非洲伊波拉病毒流行,讓讀者深思,群起防疫。

最重要的是要教民眾如何降低致死率,家中若有登革重症/死亡高危險群(年長者、嬰幼兒、癌症/愛滋病等免疫缺失病人、高血壓、糖尿病等新陳代謝病、心臟病、慢性腎病及氣喘者),或一天至多處者,宜隨時檢視住家附近與戶內斑蚊孳生處,出外需穿長袖衣褲防蚊。

防疫策略需與時俱進

於此全球氣候暖化趨勢與登革疫情惡化之際,多國已嘗試新法,我國如何針對國情擬定防控策略,包括最高目標的根除埃及斑蚊與社區滅蚊法,尤需凝聚內部共識、考慮民眾配合度(如對化學藥劑的接受度低)與不同階段的因時地制宜做法,包括氣候預報與流行模式預估、生物防治、疫苗研發與其適用條件,惜至今仍缺宏觀思考與深入討論。

與東南亞疫情國聯手防疫,是時勢所趨。國內領導人應前瞻臺灣機會與提升我國的國際貢獻度,才能拓展下一代更能廣受世人尊敬。

未來展望

面對每年登革熱等傳染病流行,立法委員宜儘快通過「公共衛生師」;行政院需盡早成立疫情探研組,邀科技部等單位、專家學者及防疫人才,2~3日深入討論短、長程方向,化危為安,以最大決心扭轉乾坤,奠基未來奮起防疫的大志與信心。

致謝

感謝國衛院、國科會/科技部及疾管局/署的研究資助與美國疾管防制中心蟲媒研究室及泰國、新加坡、歐盟學者的指導、切磋,衷心銘謝高雄、臺南和屏東的醫護/公衛人員、衛生首長及所有曾參與登革流行病學研究的年輕夥伴與學者之多年群智貢獻。


延伸閱讀
1.Chao D. Y. et al., Strategically examining the full-genome of dengue virus type 3 in clinical isolates reveals its mutation spectra, Virology Journal, Vol. 2:72, 2005.
2.Wen T. H. et al,. Spatial-Temporal Preconditions for a Large-scale Dengue Epidemic and the Emergence of the Dengue Hemorrhagic Fever in Kaohsiung. International Infectious Disease, International Journal of Infectious Diseases, Vol.14: 334-343, 2010.
3.劉英姿、方啟泰、顏哲傑,〈2003至2013年臺灣地區登革熱併發登革出血熱危險因子分析〉,《臺灣公共衛生雜誌》34卷第4期437-446頁,2015年。





 
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